Anamnese formulier We zullen zorgvuldig omgaan met de gegevens die hieronder gevraagd worden. De door u ingevulde gegevens worden na 24 uur automatisch van onze systemen verwijderd.Uw voor- en achternaam*Uw e-mailadres* Uw telefoonnummer*Geslacht*VrouwManAdres* Straat + huisnummer Stad Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land Uw geboortedatum* Datumnotatie:DD dash MM dash JJJJ MEDISCHE GESCHIEDENISHebt u een van de volgende aandoeningen? Astma Artritis Luchtwegproblemen Botbreuken/kneuzingen Diabetes Epilepsie Fibromyalgie Hart- en vaatziekten Hernia Hoge bloeddruk/ Lage bloeddruk Huidaandoening Kanker Koorts Migraine/hoofdpijn Osteoporose Psychische problemen Rugklachten Reuma Nek- en schouderklachten Spataderen Gebruikt u medicijnen? Ja Voor welke aandoeningen gebruikt u medicijnen?Gebruikt u vitamines/voedingssupplementen? Ja Welke vitamines/voedingssupplementen gebruikt u en waarvoor?Hebt u ooit een ernstige ziekte gehad? Ja Om welke ziekte gaat het, en wanneer was dat?Bent u ooit geopereerd? Ja Waaraan bent u geopereerd en wanneer was dat?Hebt u ooit iets gebroken? Ja Wat heeft u gebroken en wanneer was dat?Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)? Ja Bent u ergens allergisch voor? Ja Waar bent u allergisch voor (Massageolie, crèmes, lotions, parfums)?Hebt u een gevoelige huid? Ja Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw massagetherapeut dient te weten?OverigHeeft u verder nog opmerkingen of wensen?OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNTOndertekening* Door het zetten van een vinkje verklaar ik dat ik alle vragen in dit formulier heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Ik begrijp dat deze massagetherapie enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft. Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose. Deze massagetherapie mag ook niet gezien worden als een medische behandeling. Ik zal de massagetherapeut het direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met het privacybeleid en dat mijn gegevens worden na 24 uur automatisch verwijderd. EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
