Anamnese formulier

We zullen zorgvuldig omgaan met de gegevens die hieronder gevraagd worden. De door u ingevulde gegevens worden na 24 uur automatisch van onze systemen verwijderd.

Uw voor- en achternaam*

Uw e-mailadres*

Uw telefoonnummer*

Geslacht*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode Land

Uw geboortedatum*

MEDISCHE GESCHIEDENIS

Hebt u een van de volgende aandoeningen?

Gebruikt u medicijnen?

Ja

Voor welke aandoeningen gebruikt u medicijnen?

Gebruikt u vitamines/voedingssupplementen?

Ja

Welke vitamines/voedingssupplementen gebruikt u en waarvoor?

Hebt u ooit een ernstige ziekte gehad?

Ja

Om welke ziekte gaat het, en wanneer was dat?

Bent u ooit geopereerd?

Ja

Waaraan bent u geopereerd en wanneer was dat?

Hebt u ooit iets gebroken?

Ja

Wat heeft u gebroken en wanneer was dat?

Staat u onder behandeling van een specialist (dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)?

Ja

Bent u ergens allergisch voor?

Ja

Waar bent u allergisch voor (Massageolie, crèmes, lotions, parfums)?

Hebt u een gevoelige huid?

Ja

Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw massagetherapeut dient te weten?

Overig

Heeft u verder nog opmerkingen of wensen?

OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNT

Ondertekening*

Door het zetten van een vinkje verklaar ik dat ik alle vragen in dit formulier heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Tussentijdse veranderingen zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Ik begrijp dat deze massagetherapie enkel ontspanning en het verminderen van spierspanning tot doel heeft. Het is geen vervanging voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose. Deze massagetherapie mag ook niet gezien worden als een medische behandeling. Ik zal de massagetherapeut het direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar. Tevens verklaar ik akkoord te gaan met het privacybeleid en dat mijn gegevens worden na 24 uur automatisch verwijderd.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

MEDISCHE GESCHIEDENIS

Overig

OVEREENKOMST MASSAGETHERAPEUT - CLIËNT

Producten